SANITA s.r.o. partner

Žádost o sanitku

Vyplňte prosím všechny potřebné údaje a vyčkejte, než se vám ozveme. Po odeslání připravíme kvalifikovanou poptávku pro našeho partnera SANITA s.r.o.

Sanitní přeprava

Službu neposkytujeme přímo — zprostředkujeme vás našemu partnerovi SANITA s.r.o.

Má pacient od lékaře vystavenou žádanku na sanitku? *

Informace o pacientovi

Jméno a příjmení pacienta *

Rok narození *

Vaše ctěné jméno *

E‑mail pacienta

Telefon na pacienta *

Jazyk pacienta / žadatele *

Zdravotní pojišťovna pacienta *

Mobilita pacienta *

Bezbariérový přístup? *

Váha pacienta *

Informace o převozu

Datum transportu *

Čas v cíli *

Odkud pacient pojede?

Adresa vyzvednutí *

Město *

PSČ *

Kam pacient pojede?

Adresa vysazení *

Město *

PSČ *

Bude chtít pacient odvézt zpět? *

Bude mít pacient doprovod? *

Kontaktní údaje

Zadat údaje odlišné od pacienta

Doplňující informace

Odeslání požadavku

* povinné pole

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem zprostředkování sanitního převozu a komunikace s partnerem SANITA s.r.o. dle zásad zpracování osobních údajů.Souhlasím s obchodními podmínkami a beru na vědomí, že medassist je pouze zprostředkovatelem — službu poskytuje SANITA s.r.o. obchodními podmínkami